All'Ufficio Anagrafe 
								             Del Comune di 
SANTI COSMA E DAMIANO

OGGETTO:ISTANZA DI ISCRIZIONE NELLO SCHEDARIO DELLA POPOLAZIONE TEMPORANEA

Il sottoscritto
cognome _________________________nome_________________________________
nato a ______________________________________  il _________________________
Codice fiscale_______________________ stato civile ___________________________
Cittadinanza ______________________ iscritto nell'Anagrafe del Comune di _________
_______________________________________________________________________
via/piazza _______________________________________________n _____ int.______       
telefono/cellulare__________________________________________________________
residente nello Stato estero di _______________________________________________
iscritto all'Aire del Comune di ________________________________________________
indirizzo estero___________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli art.75 e 76 D.P.R.445/2000 
CHIEDE
L'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea del Comune di SANTI COSMA E DAMIANO di cui all'art.8 L.1228/1954 e all'art.32 del D.P.R.223/1989
per il seguente MOTIVO___________________________________________________
_______________________________________________________________________

DICHIARA
Di trovarsi in questo Comune da non meno di 4 mesi e precisamente dal ___________
Di essere domiciliato in via__________________________________________________
Presso il Sig_________________________________ telefono______________________
Relazione di parentela ____________________o altro____________________________
Di non essere in condizione di stabilire la residenza in questo Comune per il seguente MOTIVO ____________________________________________________________________________

Santi Cosma e Damiano,li …………………                                                      firma

								       ………………………………………………

L'istanza può essere sottoscritta innanzi al dipendente addetto all'ufficio Anagrafe o trasmessa allegando la fotocopia del documento di identità.

L'Amministrazione effettua controlli in merito alla veridicità delle dichiarazioni rese .
La presente istanza non costituisce accettazione e l'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea si effettua solo in seguito alla positiva conclusione dell'istruttoria entro il termine di 30 giorni.

									L'Ufficiale d'Anagrafe ricevente